DIP医保质控系统维保服务

政策出处

1、遵循《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库的通知》更新升级；
2、紧扣地区下发的本地化分组方案，体现本地化分组特色和地区优势。

规则优化

1、分组器设计：构建核心引擎

a.遵循国家版本分组方案，包括不限于CHS-DRG1.0、1.1、2.0（如DIP产品则为DIP1.0、DIP2.0）等；

b.分组方案深入解读：基于医保局最新文件深入解读，明确本地化分组核心要素，规划引擎架构；

c.核心参数与规则配置：明确ICD编码字典（诊断/手术编码）使用版本，搭建详细分组流程框架；
d.开发与测试：结合临床医学知识和统计学原理，编写分组算法逻辑，并利用历史数据验证分组的准确性与效能；

2.分组器更新：紧跟政策与临床
a.政策版本更新：当国家发布新版分组方案（如从2.0向3.0过渡）时，及时将新方案进行适配并将新规则同步至项目升级；

b.本地化参数调整：在国家方案基础上，各地区将根据实际情况微调，包括维护本地病种库、更新分组器参数及测算权重/分值。基于自适应算法，利用月度结算反馈单识别规则变化并达到规则本地化适配，适配后一致率达95%。

规则升级

1、通过医保局反馈、系统违规单导入等多途径监控分组准确性，通过及时升级满足稳定性使用；

2、根据临床反馈及医保月度下发违规单进行完善，保障临床实际使用，年度更新不少于3次。

政策出处

1、遵循国家医保下发34号文件《医疗保障基金结算清单》《医疗保障基金结算清单填写规范》以及各地医保局下发反馈的规则要求、政策、指南等更新升级；
2、基于地方下发违规扣款单；

规则优化

1、通过医院实际使用反馈进行判断合理性并及时规则优化，贴合实际使用；

2、通过违规单扣款数据及编码专业知识逆推规则逻辑，实现本地化规则适配；

3、通过诊疗关系网迭代更新优化诊断、手术的填写问题，实现规则提示精准度；

规则升级

1.一年更新至少3个版本，范围包括国家医保局有新增政策或者政策变更，医院使用情况收集等。